RANSEL TBC

NIK :

Lokasi Skrining

Kecamatan :

Kelurahan :

Captcha :

Nama :

NIK :

Kecamatan :

Kelurahan :

Data Diri

NIK :

No KK :

Nama Lengkap :

Jenis Kelamin :

Tempat Lahir :

Tanggal Lahir :

No WhatsApp :

Penyakit Bawaan :

Nama Penyakit Bawaan :

Alamat KTP

Propinsi :

Kabupaten/Kota :

Kecamatan :

Kelurahan :

RW :

RT :

No Rumah :

Alamat :

Domisili :

Alamat Domisili

Propinsi :

Kabupaten/Kota :

Kecamatan :

Kelurahan :

RW :

RT :

No Rumah :

Alamat :

Kelompok Skrining :

Kelompok Skrining
Lainnya :

Faskes :

Sekolah :

Sekolah
Lainnya :

Lokasi Skrining

Kecamatan :

Kelurahan :

Tempat Skrining :

Tempat Skrining
Lainnya :

Faskes Skrining :

Latitude :

Longitude :

Gejala Utama

Riwayat Kontak Dengan Pasien TBC

Riwayat Penyakit

Gejala Utama

Gejala Tambahan

Riwayat Kontak Dengan Pasien TBC

Riwayat Penyakit

Hasil Skrining

Waktu